Stratégies de diversion dans la gestion des réactions catastrophiques chez la personne âgée atteinte de la maladie d'Alzheimer lors d'actes de soins critiques: un cadre théorique et pratique

Daniel Taillefer et Daniel Geneau

Résumé

Au moment de certains actes de soins en centres gériatriques d'hébergement, les personnes atteintes de démence de type Alzheimer peuvent présenter un épisode sévère d'agitation que plusieurs auteurs ont décrit comme une réaction catastrophique. Ce désordre non cognitif serait la résultante de facteurs autant endogènes qu'exogènes à la démence. Peu d'études se sont intéressées au contrôle non pharmacologique de la réaction catastrophique aux actes de soins critiques. Cet article présente un modèle d'intervention fondé sur l'application de stratégies de diversion qui vise le contrôle prophylactique de cette réaction catastrophique. Inspiré d'un rationnel neuropsychologique analysant les déficits de la mémoire rétrograde autobiographique et des mécanismes attentionnels, une méthodologie pratique a été élaborée. Des essais cliniques exploratoires de l'approche ont montré que l'impact d'un contrôle efficace de la réaction catastrophique aux actes de soins critiques apparaît significatif en termes de réduction des heures-soins, d'amélioration de la qualité de vie des résidents et des conditions de travail du personnel soignant.

 

Introduction

En 1997, près de 200,000 canadiens souffrent d'une démence de type Alzheimer (DTA). En l'an 2001, ce nombre devrait augmenter à 238,000. En Angleterre, ils sont 600,000 et près de 4 millions aux États-Unis. Une grande majorité d'entre eux sera admise en centres d'hébergement, soit près de 125,000 personnes âgées de plus de 65 ans au Canada.

Au Québec, approximativement 35,000 personnes âgées sont hébergées en Centre d'Accueil (CA) ou Centre Hospitalier de Soins de Longue Durée (CHSLD) et ce nombre ne tient pas compte de toutes les ressources d'intégration. En l'an 2001, elles seront près de 40,000. Chaque année, un peu moins de 8000 nouveaux cas de DTA sont déclarés.

Une relation directe a été établie entre la sévérité des déficits cognitifs d'étiologie démentielle et l'émergence de troubles neuro-comportementaux1, 2, 3, 4 ,5 ,6, 7, 8, 9. La majorité des patients souffrant de DTA témoigne de plus d'un comportement d'agitation pathologique et leur fréquence augmente en fonction de la perte d'autonomie fonctionnelle6.

Rovner et al.1 ont pu mesurer une prévalence des troubles neuro-comportementaux chez la personne âgée démente hébergée en soins prolongés se situant entre 65 et 75% selon les échelles de mesure et les critères utilisés. Dans une étude américaine réalisée auprès de 614 sujets âgés vivant au sein d'unités de soins dites "spéciales" (Special Care Units), Wagner et al.9 ont déterminé la prévalence des troubles du comportement chez les personnes atteintes de démence à près de 90%. Comme d'autres, les auteurs rapportent une corrélation élevée entre les problèmes neuro-comportementaux et la sévérité des déficits cognitifs.

Au Québec, l'étude de Bélanger et Dicaire2, réalisée en 1993 auprès de certains CA et CHSLD, révèle une prévalence des désordres pathologiques du comportement presque similaire, à près de 67%. S'inspirant du modèle de l'agitation pathologique de Cohen-Mansfield3,4,5, les auteurs distinguent une plus grande prévalence de l'agitation verbale sans agressivité (55%) sur celle de l'agitation physique avec agressivité (28%) et sans agressivité (33%).

En institutions de soins prolongés, le personnel soignant perçoit les comportements d'injurier, de crier, frapper, cracher et d'émettre des plaintes répétitives comme les plus perturbateurs pour le milieu2,10,11. Hogstel7 décrit sensiblement les mêmes comportements comme les plus dérangeants. Les moyens usuels pour contrôler cette agitation font appel, dans la majorité des cas, à la médication neuroleptique et aux contentions.

La nécessité de gérer ces désordres neuro-comportementaux constitue donc un défi pour les établissements de soins prolongés qui devront accueillir cette population vieillissante souffrant de démence. L'impact sur le personnel soignant apparaît significatif et complique l'organisation des soins ainsi que l'allocation des ressources.

Réactions catastrophiques et actes de soins critiques

L'un des désordres du comportement les plus problématiques pour le personnel soignant est la réaction catastrophique (RC)12. La RC semble constituer une manifestation plus spécifique de l'ensemble des comportements agressifs et perturbateurs chez la clientèle âgée hébergée et atteinte de déficits cognitifs. Il n'y a, à notre connaissance, aucune étude ayant relevée l'incidence ou la prévalence de la RC chez cette population-cible.

Concept proposé originellement par Goldstein (1939, dans Lishman13) et révisé en 1949, la RC fut d'abord considérée comme un problème comportemental d'une nature plus ou moins caractérisée survenant chez les sujets souffrant d'une lésion de l'hémisphère gauche avec aphasie. Elle fut alors décrite comme un épisode de grande peur et d'agitation. Gainotti (1974, dans Lévesque et al.14) sera en fait le premier auteur à documenter plus particulièrement la RC chez le sujet âgé dément. Plus récemment, Lishman13 développera une conception de la RC chez la personne âgée souffrant de détérioration cognitive progressive.

Dans un contexte d'hébergement psychogériatrique, les présents auteurs qualifient plutôt ce désordre comportemental comme une manifestation d'agitation émotionnelle labile, soudaine, spontanée et souvent explosive chez une personne atteinte de déficits cognitifs et survenant dans le cadre d'une situation incapacitante, d'incompréhension ou de frustration. Il s'agirait de la forme résultante d'une labilité émotionnelle de source démentielle s'exprimant même lors de situations en apparence triviales. La réduction progressive des compétences cognitives et fonctionnelles semble pouvoir contribuer au développement de sentiments anxieux et de frustration reliés aux incapacités provoquées par la démence. Une telle conceptualisation permet de catégoriser la RC en deux nouveaux sous-types (Tableau 1). De plus, la RC apparaît peu corrélée en fréquence d'apparition aux facteurs pré-morbides, aux habitudes de vie, aux traits de personnalité ou au mode de fonctionnement ancien. Elle n’apparaît pas prédéterminée et demeure relativement insensible aux dispositions pré-démentielles ou au bagage génétique.


TABLEAU 1

RÉACTION CATASTROPHIQUE (RC)

Définition:

Sous-types de RC:

La RC peut se catégoriser en deux sous-types selon l'évolution démentielle.


L'étiologie des types de RC apparaît d'ordre mixte, tributaire autant d'agents endogènes qu'exogènes propres aux facteurs liés à l'environnement (bruit, éclairage...) qu’aux "styles d'approche au résidant" préconisés par les soignants. Les facteurs endogènes réfèrent aux déficits cognitifs de la pathologie démentifiante (perceptifs, de la mémoire, du jugement et surtout du langage, de la communication et de la compréhension) ainsi qu'à la condition générale du résident (état dépressif, fatigue, douleur...). Selon Lévesque et al.14, la RC peut également représenter la conséquence conjuguée d'une insuffisance des habiletés de la communication et d'un manque d'inhibition chez le sujet dément.

La RC affiche des propriétés très "context-sensitive" et demeure essentiellement un acte réflexe, non prémédité, qui tend à récidiver et à être relativement prévisible. Elle pourra également persister sur une certaine période de temps en cours d'évolution démentielle, disparaître spontanément et se voir éventuellement déplacée vers une réponse plus passive et adynamique.

Quoique la littérature se soit davantage attardée à l'étude de la RC dans les démences cérébro-vasculaires, un certain empirisme clinique tend à montrer que celle-ci pourrait constituer un marqueur non cognitif de la DTA, la RC s'y observant de façon plus prévalente que dans les autres pathologies démentielles13, 14. En début d'évolution d'une DTA, les RC s'observeront lors d'activités davantage instrumentales (habillage-déshabillage, repas, gestion quotidienne etc...), et, plus tardivement, en centres d'hébergement, lors des soins personnels et des mobilisations. Dans ces dernières formes de DTA plus évoluées, les déficits perceptifs, mnémoniques et du jugement semblent contribuer au déclenchement de la RC lors des soins d'hygiène. Elles ont donc tendance à se manifester lors de certains actes de soins identifiables (soins intimes, lavage des cheveux, changement de culotte de continence, bain et douche, transfert et installation, habillage/déshabillage et repas): ce sont les actes de soins critiques.

Rationnel neuropsychologique des stratégies de gestion de la RC

Dans le cadre du développement de stratégies de contrôle de la RC, les auteurs se sont interrogés sur les mécanismes neuropsychopathologiques impliqués et sur son potentiel de réversibilité lors d'actes de soins critiques.

Tels que mentionnés, les déficits perceptuels, du jugement et de la mémoire récente semblent jouer un rôle compromettant dans la capacité du sujet à comprendre et à s'adapter à la banalité apparente de l'acte de soin critique. La RC se veut alors une traduction de bouffées d'anxiété élevée résultant d'un état d'incompréhension et d'une fausse interprétation de la réalité. De plus, les déficits de la capacité à soutenir l'attention divisée contribuent à rendre le sujet atteint de DTA moins apte à pouvoir traiter de multiples stimuli simultanément, condition favorisant une surcharge sensorielle et la bouffée émotionnelle.

Les déficits neuropsychologiques de la DTA étant actuellement irréversibles, une démarche clinique de gestion de la RC devra donc chercher à utiliser les capacités résiduelles intactes du sujet dans un objectif de pénétration de la réalité du résident et faire en sorte que l'acte de soin critique retrouve, pour une courte période, son sens banal.

Greene et al.17 ont montré que la composante "capacité d'attention divisée" de la mémoire de travail est impliquée dans l'évocation des souvenirs autobiographiques d'ordre sémantique. Cette compétence, quoique dégradée dans les DTA modérées à sévères, conserve empiriquement des propriétés de relative préservation. Les personnes atteintes éprouveront davantage de difficultés à pouvoir centrer leur attention sur plusieurs stimuli en même temps mais, dans la majorité des cas de DTA en phase précoce ou modérée, leur habileté de concentration sur un seul stimulus apparaît relativement intacte18.

Le sujet souffrant de DTA qui pourra centrer son attention sur une information autobiographique significative sera en situation de diversion cognitive face à son environnement et l'acte de soin. L'instauration de conditions particulières d'application d'une telle stratégie en marquera le succès. L'objectif ultime sera de pouvoir "capturer" l'attention du sujet à risque de présenter une RC lors d'un acte de soin critique par la mise en jeu d'un support diversion puisé à même un répertoire connu de souvenirs autobiographiques significatifs encore accessibles au sujet.

Le rationnel neuropsychologique dans l'élaboration de stratégies de gestion de la RC fait ainsi appel à une base de connaissance des mécanismes de la mémoire et de la communication chez la personne atteinte de DTA.

Les mémoires rétrogrades: porte d'entrée à la communication

De pair avec la désintégration progressive du contenu cohérent et chronologique de la mémoire, l'univers de la personne atteinte de DTA se dissout dans une succession de situations de plus en plus fragmentaires et incompréhensibles. Souvent, l'incertitude résultante contribuera au développement de désordres de la conduite, incluant la RC. Ce processus en soi pathologique compromettra tout effort de communication et de réassurance de la part des aidants. En facilitant l'accès à un "sens de familiarité" dans l'environnement (à domicile ou en établissement de soins prolongés), il devient possible de mieux gérer les troubles non cognitifs de la démence.

La mémoire humaine n'est pas une entité cognitive unitaire mais plutôt un processus de compétence qui se différencie par ses composantes. Quelques auteurs, pour ne citer que Baddeley19, Squire20 et Lussier21, ont étudié contextuellement ces mécanismes . Le fonctionnement de la mémoire se divise en plusieurs paradigmes: la mémoire explicite ou verbale vs implicite, la mémoire à court et long terme, les mémoires récentes et anciennes ou encore les mémoires épisodiques vs sémantiques. Ces "types de mémoire" sont affectés différentiellement dans la DTA22, 23, 24.

Les études qui se sont attardées à "l'histoire naturelle" des DTA ont pu montrer une série d'évidences suggérant un fractionnement dans la désintégration de ces processus mnémoniques. Les différents "types" de mémoire ne se détériorent pas de la même manière ni au même rythme22, 24, 25, 26, 27. Le sujet atteint de DTA souffrira prématurément d'un déficit de la mémoire épisodique antérograde. Par contre, les mémoires rétrogrades associées aux souvenirs plus anciens semblent bénéficier d'une relative préservation jusqu'à des stades avancés de la maladie. Ainsi, la personne glissera lentement et progressivement "vers le passé", vivant sa réalité quotidienne de plus en plus à travers des souvenirs anciens encore vivides, comme s'il s'agissait du présent. Les auteurs ont choisi de nommer ce phénomène le "plongeon rétrograde de la DTA".

Les mémoires rétrogrades semblent donc davantage préservées jusqu'à des stades avancés de la DTA. Dans les DTA évoluées, les habiletés mnémoniques relativement intactes sont les mémoires implicites et procédurales, les mémoires explicites ou verbales du passé ancien aussi bien que les souvenirs autobiographiques ou "affectifs anciens". Le "plongeon rétrograde" dans l'accessibilité aux souvenirs tend à respecter un ordre par gradient temporel. En accord avec certaines évidences longitudinales en cours d'évolution d'une DTA, les performances de rappel d'événements anciens sont assujetties à un fractionnement distinguant les souvenirs autobiographiques de ceux appartenant au domaine public24, 25, 26, 30. Ces souvenirs autobiographiques ainsi que les capacités procédurales qui se voient plus longtemps épargnés même aux stades préterminaux d'une DTA manifestent une correspondance avec les stades avancés de l'échelle FAST de Reisberg et al.28, 29. Cette préservation relative, variable d'un sujet atteint à l'autre, ouvre la voie à un canal privilégié de communication avec la personne démente.

Autant la mémoire autobiographique semble échapper à une désintégration fonctionnelle précoce dans la DTA, autant cette faculté cognitive s'exprime également par des caractéristiques qui lui sont propres. Les événements d'un passé lointain associés à des étapes transitionnelles importantes pour le sujet ou teintés d'une charge émotionnelle bénéficieront d'une conservation sélective dans la mémoire rétrograde autobiographique. Ce type de souvenirs anciens demeurent vivides et accessibles sur une plus longue période de temps dans le cours global d'une DTA. Cette vividité des souvenirs autobiographiques tend à suivre un continuum rétrograde des époques de vie et leurs rappels chronologiques respectent la réciproque des stades d'évolution de la DTA. L'étude de Sagar et al.25 réalisée auprès de sujets âgés atteints de DTA a montré que les performances de réminiscence des souvenirs autobiographiques atteignent, par ordre décroissant, un niveau optimal pour les événements significatifs de l'enfance, puis de l'adolescence et de l'époque du début de l'âge adulte, pour souffrir ensuite d'une perte de vividité des souvenirs de la fin quarantaine et cinquantaine et, enfin, montrer un nouveau pic à la période des événements concernant la préretraite (Figure 1). Cette perte des souvenirs autobiographiques relative à la période tardive de l'âge adulte pourrait être attribuable à la dysmnésie épisodique-sémantique antérograde de la DTA. En outre, ces "fenêtres" sur le passé relativement préservées ne divergent pas significativement du "reminiscence bump" observé dans le cadre du vieillissement cognitif normal.

D'un point de vue neuropsychologique, cette fragmentation sélective des mémoires rétrogrades pourrait s'expliquer par une organisation cérébrale différente et plus "diffuse" de la mémoire autobiographique. Le rappel des souvenirs personnels impliquerait des mécanismes complexes disséminés à travers plusieurs systèmes cognitifs. De façon normale, les capacités d'évocation de souvenirs qui concernent des événements publics du passé ancien s'émousseront plus rapidement que celles relatives aux souvenirs personnels significatifs. Les souvenirs anciens d'une nature publique et sémantique comme l'assassinat du Président Kennedy semblent dépendre de l'intégrité du lobe temporal gauche, site lésionnel précoce dans la DTA.

La compréhension de la préservation et du fractionnement par gradients temporels de la mémoire autobiographique (accessible par "fenêtres" rétrogrades) se révèlent de toute première importance dans l'élaboration d'un modèle de communication et, le cas échéant, de diversion.

Contribution clinique du plongeon rétrograde de la mémoire autobiographique dans l'élaboration de stratégies de diversion lors de RC aux actes de soins critiques

Telle que soulignée, la mémoire autobiographique échappe à une désintégration précoce dans la DTA, faculté qui se dissipe par gradients temporels et époques rétrogrades. Ainsi, la personne atteinte plongera progressivement et lentement vers le passé en vivant de plus en plus sa réalité quotidienne à travers la vividité des souvenirs anciens, comme s'il s'agissait d'aujourd'hui. La réalité univers/temps de ces personnes est fondamentalement différente des personnes saines. Les personnes démentes habitent un univers/temps rétrograde et autobiographique ("il retombe en enfance"). Cet univers-temps est le leur et il est indispensable de s'y référer comme une réalité. Ainsi s’élabore "le plongeon rétrograde de la DTA". Une activité "contrôlée" de réminiscence de souvenirs autobiographiques accessibles permettra d'ouvrir une voie de pénétration vers une communication significative avec le sujet témoignant de RC au moment des actes de soins critiques.

Selon le stade d'évolution démentielle et en disposant d'indices permettant de cibler la fenêtre rétrograde toujours vivide et accessible au sujet, la communication avec la personne atteinte lors d'une RC aux actes de soins critiques devient un exercice rationnellement probable. A partir d'une anamnèse, d'une histoire de vie ou encore d'une biographie, souvent réalisée partiellement à l'admission, il est possible d'identifier les souvenirs encore actifs. L'exercice autobiographique, appelé à servir de contenu de diversion, devra toutefois être pratiqué selon certaines règles (Tableau 3).

Application clinique d'une stratégie de diversion par réminiscence autobiographique

Les souvenirs autobiographiques rétrogrades (tout autant que certaines habiletés procédurales29, 30, 31, 32, 33, 34) étant relativement conservés chez les individus atteints de DTA, même évoluée, leur réminiscence pourra agir à titre d'agent de diversion d'une durée suffisante pour prévenir les RC lors d'actes de soins critiques en actualisant un canal significatif de communication. Ce principe de la nécessité d'une connaissance minimale de l'histoire psychosociale des personnes atteintes d'une DTA et "perturbatrice" représente d'ailleurs un pré-requis essentiel et indispensable à toutes interventions auprès de cette clientèle.

Selon Burnside39, la réalisation pré-admission en soins prolongés d'une histoire de vie détaillée permet une compilation de données pertinentes concernant la personne démente et perturbatrice qui autant favorisera l'entrée en relation, déterminera le contenu de la fenêtre autobiographique pouvant potentiellement servir d'agent de diversion au moment propice. Cette anamnèse servira également de base informative à la communication en évoquant les souvenirs appropriés avant, pendant et après l'acte de soin critique. C'est à partir de cette base de connaissance qu'une stratégie de diversion visant la prévention d'une RC pourra être développée.

En premier lieu, l'élaboration concrète d'une stratégie de diversion devrait être pratiquée dans un cadre de multidisciplinarité en suivant les étapes proposées au Tableau 2.


Tableau 2

Application clinique d'une stratégie de diversion par réminiscence autobiographique


Deuxièmement, l'application d'une procédure de diversion exigera, dans la majorité des cas, l'intervention de deux soignants (l'un qui fait diversion - l'agent de diversion (AD) - et l'autre qui prodiguera l'acte de soin critique - l'agent de soin (AS) -). La tâche de l'AD visera surtout à centrer l'attention du sujet vers l'évocation verbale des contenus significatifs d'une fenêtre d'époque autobiographique identifiée et validée.

Les étapes 8a à 8h du Tableau 2 devraient être suivies rigoureusement car elles mèneront bien souvent au succès ou à l'échec d'une manœuvre de diversion. L'AD ne devra pas s'éloigner des contenus autobiographiques de la fenêtre "active" et, lorsque possible, laisser le temps au sujet de répondre à l'évocation autobiographique et le laisser s'engager dans l'échange conversationnel. L'AS restera silencieux mais attentif aux effets de la diversion. Il évitera d'interrompre l'agent de diversion, par exemple, en annonçant les étapes du soin, une telle action ayant tendance à confondre le patient et à créer un climat de surcharge sensorielle. L'application a montré qu'une condition de passivité chez le sujet favorise la mise en jeu de capacités optimales d'écoute active et d'attention centrée souvent limitées. Il faudra retenir également que ce sont fréquemment les étapes 8f, 8g et 8h qui permettront un auto-entretien des effets de la diversion.


Tableau 3

Exemple d’une anamnèse autobiographique

NOTE

Dans le cadre d’une démarche préétablie et respectant le modèle du "Life Review Questionnaire" proposé par Burnside39, des consignes de recherche d’événements significatifs appartenant au vécu autobiographique du sujet doivent être expliquées aux différents répondants.

Chacun des événements évoqués lors de l’exercice d’anamnèse est pondéré par le répondant selon leur niveau de "signification" pour le sujet en faisant appel à une échelle de 1 à 10 ("10" indiquant un événement très significatif). De plus, une appréciation subjective de l’intensité émotionnelle "positive" ou "négative" de l’événement par le répondant doit être également attribuée. Enfin, lorsque

ANAMNÈSE AUTOBIOGRAPHIQUE

NOM: M. Patrice L.
DDN: 16-03-1919

AGE

ÉVÉNEMENTS SIGNIFICATIFS

ÉVALUATION

75

Suite à une exérèse tumorale pulmonaire, M. a connu une perte d'autonomie sévère nécessitant son hébergement. Admis le 8 juin 1994.

10(-)

69

Avisé par le M.D. qu'il a une tumeur "inopérable".

10(-)

65

"Honte" de recevoir son premier chèque de pension.

8(-)

48-61

Embauché comme mécanicien chez XXXX Inc.

10(+)

48

Vente de la maison et du commerce. Déménagement à St- XXXX dans une maison dont il a conçu les plans.

9(+)

33

M. a fabriqué le premier souffleur à neige "de rue". Il en est l'inventeur. Rassemblement d'hommes au premier essai réussi.

10(+)

26-48

Pompier-volontaire. Fierté d'avoir sauvé 2 familles d'un incendie.

10(+)

26

Mariage avec Fernande.

9(+)

21

Premier voyage en Floride.

9(+)


Il sera possible, dans certaines conditions favorables, de faire appel au répertoire des habiletés procédurales intègres du sujet à titre d'agent de diversion. Toutefois, leur application sera discutée ailleurs (Taillefer et al., en préparation).

Discussion

Quelques auteurs14,40,41,42,43,44 ont largement discuté des obstacles physiques et psychologiques à la communication avec la personne âgée démente hébergée en soins prolongés. Il est également rapporté que les difficultés de communication sont exacerbées par des ressources psychogériatriques traditionnellement insuffisantes, sous-budgétisées et surchargées. Tout modèle d'intervention visant le traitement des désordres neuro-comportementaux chez la personne démente devra tenir compte de ces contraintes et offrir des attributs de haute applicabilité et flexibilité dans le cadre du type d'organisation des soins déjà en place.

Les stratégies de diversion faisant appel aux éléments autobiographiques rétrogrades se révèlent un moyen simple, neuropsychologiquement rationnel, et respectueux de la personne, permettant de provoquer une décentration attentionnelle de l'acte de soin critique vers des souvenirs significatifs anciens dont nous savons l'accès possible. Il est de l'opinion des auteurs que faire diversion selon cette perspective, c'est éviter de consacrer temps et énergie à tenter d'identifier les causes, déclencheurs ou légitimité de l'agitation pathologique considérant d'autant plus l'hétérogénéité symptomatologique des DTA tardives.

Les auteurs souhaiteraient souligner que bien que l'approche présentée dans cet extrait d'article est primairement destiné à la prévention de la RC aux actes de soins critiques, elle pourrait être appliquée, en respectant ses principes fondamentaux, à d'autres situations interactives soignant-patient lors de certaines routines quotidiennes problématiques de dispensation des soins en centre d'hébergement. Cet article a voulu démontrer qu'une gestion non pharmacologique de l'agitation pathologique peut s'avérer une alternative valable au recours à une médication neuroleptique ou anxiolytique.

Conclusion

L'emploi de stratégies de diversion faisant appel aux souvenirs autobiographiques conservés dans la prévention et le contrôle des RC aura un impact majeur sur la qualité de séjour des résidents, sur l'amélioration des conditions de travail du personnel soignant et sur la réduction des heures-soin en centres d'hébergement gériatrique. Enfin, une telle approche technique du traitement non pharmacologique des désordres non cognitifs valorise l'attitude, devant toujours avoir préséance, de faire appel aux habiletés neuropsychologiques et fonctionnelles résiduelles offertes par les personnes atteintes de DTA, plutôt que tenter, de manière réflexe, de pallier aux déficits de la pathologie démentifiante.

 

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